OJK Wajibkan Peserta Asuransi Bayar Minimal 10 Persen Saat Klaim, Ini Alasan dan Dampaknya bagi Masyarakat

OJK Wajibkan Peserta Asuransi Bayar Minimal 10 Persen Saat Klaim, Ini Alasan dan Dampaknya bagi Masyarakat

JAKARTA  – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi mengeluarkan kebijakan baru yang mewajibkan setiap peserta asuransi kesehatan untuk menanggung minimal 10 persen dari biaya klaim pengobatan yang diajukan. Aturan ini mulai berlaku efektif pada 1 Januari 2026 dan tertuang dalam Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang penerapan skema co-payment dalam produk asuransi kesehatan.

Kebijakan co-payment ini berarti bahwa ketika pemegang polis mengajukan klaim, mereka harus membayar sebagian dari total biaya pengobatan sendiri sebagai bentuk pembagian risiko antara perusahaan asuransi dan peserta. Besaran co-payment minimal ditetapkan sebesar 10 persen dari total klaim, dengan batas maksimum pembayaran sendiri Rp300.000 untuk klaim rawat jalan dan Rp3 juta untuk klaim rawat inap per pengajuan klaim.

Tujuan Utama: Cegah Moral Hazard dan Penggunaan Layanan Berlebihan

Baca Juga

Harga Emas Hari Ini Stabil Menguat Positif

Dalam dokumen Frequently Asked Questions (FAQ) yang diterbitkan OJK sebagai bagian dari penjelasan kebijakan, lembaga pengawas keuangan tersebut menegaskan bahwa penerapan co-payment bertujuan mencegah fenomena moral hazard, yaitu kecenderungan peserta asuransi untuk menggunakan layanan kesehatan secara berlebihan atau over-utilitas.

“Maksud dan tujuan pengaturan co-payment adalah mencegah moral hazard dan mengurangi penggunaan layanan kesehatan oleh peserta secara berlebihan (over-utilitas). Diharapkan pemegang polis, tertanggung atau peserta menjadi lebih bijaksana dan prudent dalam menggunakan asuransi kesehatan,” tulis OJK secara resmi.

Moral hazard ini selama ini menjadi salah satu tantangan utama dalam industri asuransi kesehatan, di mana ketersediaan perlindungan tanpa batas membuat peserta kurang waspada dan cenderung memanfaatkan layanan kesehatan secara tidak efisien. Dengan adanya kewajiban co-payment, OJK berharap pemegang polis dapat lebih bertanggung jawab dan bijaksana dalam menggunakan fasilitas asuransi.

Menjaga Premi Asuransi Tetap Terjangkau

Selain aspek pengendalian moral hazard, OJK juga menegaskan bahwa skema co-payment diharapkan dapat membantu menjaga kestabilan premi asuransi kesehatan di masa depan. Dengan mengurangi penggunaan layanan kesehatan yang tidak perlu, perusahaan asuransi dapat mengendalikan biaya operasional dan klaim sehingga premi asuransi tetap terjangkau bagi masyarakat luas.

“Dengan pengendalian penggunaan layanan, perusahaan asuransi diharapkan mampu menjaga kestabilan biaya dan mencegah lonjakan premi yang membebani konsumen,” jelas OJK.

Batas Maksimum dan Fleksibilitas Perusahaan Asuransi

OJK juga memberikan ruang bagi perusahaan asuransi untuk menetapkan nilai co-payment yang lebih tinggi dari ketentuan minimum, asalkan disepakati dalam polis asuransi. Hal ini berlaku untuk semua jenis asuransi kesehatan, termasuk asuransi konvensional, asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi.

“Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi dapat menerapkan batas maksimum biaya sendiri yang lebih tinggi sepanjang dinyatakan dalam Polis Asuransi,” tambah OJK dalam dokumen resminya.

Co-payment Berlaku untuk Semua Produk Asuransi Kesehatan

Penerapan co-payment ini tidak hanya berlaku untuk asuransi kesehatan individu, tapi juga berlaku menyeluruh pada produk asuransi kumpulan yang biasanya digunakan oleh karyawan melalui program kerja sama perusahaan. Kebijakan ini menghapus pengecualian sebelumnya yang memperlakukan asuransi kumpulan sebagai skema khusus atau tailor-made.

Menanggapi keberatan dari beberapa pihak atas penerapan co-payment di asuransi kumpulan, OJK menegaskan bahwa kebijakan ini harus diterapkan secara konsisten.

“Dengan adanya SEOJK asuransi kesehatan ini diharapkan adanya perubahan ekosistem jaminan kesehatan yang lebih baik, sehingga tetap diterapkan pada asuransi kumpulan,” tegas OJK.

Untuk asuransi kumpulan, perusahaan pemegang polis memiliki opsi untuk menanggung biaya co-payment atas nama karyawan, tergantung pada perjanjian kerja yang disepakati dalam program benefit karyawan.

Tidak Ada Produk Asuransi Kesehatan Tanpa Co-payment

OJK menegaskan bahwa tidak ada opsi produk asuransi kesehatan yang bebas co-payment. Semua perusahaan asuransi diwajibkan menerapkan skema co-payment, meskipun dengan berbagai varian tingkat co-payment sesuai dengan produk yang ditawarkan.

“Saat ini tetap berlaku ketentuan minimum co-payment, tidak diperbolehkan produk asuransi kesehatan tanpa adanya co-payment,” jelas OJK.

Dampak Kebijakan bagi Masyarakat dan Industri Asuransi

Kebijakan baru ini diperkirakan akan membawa perubahan signifikan dalam pola penggunaan layanan kesehatan oleh peserta asuransi. Dengan adanya kewajiban membayar sebagian biaya pengobatan, peserta diharapkan menjadi lebih selektif dan mempertimbangkan manfaat layanan kesehatan secara lebih matang.

Namun, sebagian masyarakat dan kalangan konsumen juga menyatakan kekhawatiran bahwa adanya biaya co-payment dapat menambah beban finansial, khususnya bagi segmen masyarakat dengan penghasilan rendah atau peserta yang membutuhkan layanan kesehatan rutin.

Di sisi lain, pelaku industri asuransi menilai kebijakan ini sebagai langkah positif untuk menciptakan ekosistem asuransi kesehatan yang lebih berkelanjutan. Dengan mengendalikan klaim yang berlebihan, perusahaan asuransi dapat menghindari risiko kerugian besar dan menjaga premi tetap stabil, yang pada akhirnya menguntungkan konsumen dalam jangka panjang.

Mulai 1 Januari 2026, seluruh peserta asuransi kesehatan di Indonesia wajib membayar minimal 10 persen dari klaim biaya pengobatan melalui skema co-payment yang diterapkan oleh OJK. Kebijakan ini dirancang untuk mengurangi moral hazard, mendorong penggunaan layanan kesehatan yang bijak, dan menjaga premi asuransi agar tetap terjangkau.

Penerapan co-payment bersifat menyeluruh, berlaku untuk asuransi individu maupun kumpulan, dengan batas maksimum pembayaran co-payment sebesar Rp300.000 untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap per klaim. Perusahaan asuransi dapat menetapkan batas yang lebih tinggi sesuai kesepakatan dalam polis.

OJK memastikan tidak ada produk asuransi kesehatan yang bebas co-payment di masa depan, menandai perubahan penting dalam tata kelola industri asuransi kesehatan di Indonesia.